استلمت أنا الموقع أدناه ……………. ….وأحمل بطاقة رقم قومي رقم …………………. المقيم في ……………………………… مبلغ وقدره ………………………………. فقط لا غير من
السيد: …………………………….. وذلك على سبيل الأمانة لتسليمها الى السيد……………………… وإذا لم اقم بتسليم هذا المبلغ اكون خائنا للأمانة و مبددا لهذا المبلغ واكون مسؤول مسؤولية جنائية ومدنية عن هذا المبلغ ولا تبرئ ذمتي الا باستلام وصل سداد المبلغ من السيد: ………………………………………………
المستلم
الاسم: ……………………..
التوقيع: ………………..............
الشاهد الأول
الاسم: ……………………..
التوقيع: ………………..............
الشاهد الثاني
الاسم: ……………………..
التوقيع: ………………..............